비급여 진료비 왜 늘었나…실손보험 악용·과잉진료·페이백의 구조

21조8000억원까지 늘어난 비급여 진료비…도수치료 관리급여와 실손보험 이용 구조까지 짚어본다

비급여 진료비는 21조8000억원 규모로 늘었고 비급여 본인부담률은 15.8%를 기록했다.
실손보험과 과잉진료, 페이백 문제가 맞물리면서 비급여 관리 필요성도 커지고 있다.

비급여 진료비는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 직접 부담하는 의료비다. 치료 목적 비급여 진료비는 21조8000억원으로 추정됐으며 비급여 본인부담률은 15.8%를 기록했다. 2020년 15조6000억원과 비교하면 약 39.7% 증가한 규모다.

비급여가 늘어난 배경에는 새로운 의료기술과 치료재료의 증가뿐 아니라 실손의료보험, 급여와 비급여를 함께 제공하는 혼합진료, 일부 과잉진료 문제 등이 복합적으로 작용한다. 환자는 국민건강보험공단의 비급여 정보에서 비급여 제도와 관련 정보를 확인할 수 있다.

비급여 진료비는 왜 계속 늘어날까?

비급여는 건강보험 급여 대상이 아닌 의료서비스로, 의료기관에 따라 가격이 다를 수 있다. 실손보험은 환자가 부담한 의료비 일부를 보장하기 때문에 비급여 진료 이용과도 밀접한 관계가 있다.

문제는 보험 가입 여부가 치료 필요성보다 앞서는 경우다. 실손보험 보장을 이유로 필요 이상의 검사나 치료가 권유되거나, 진료비 일부를 되돌려주는 이른바 ‘페이백’이 개입하면 의료 이용 자체가 왜곡될 수 있다.

비급여 진료비의 증가 규모뿐 아니라 실제로 어떤 진료와 의료기관에 비용이 집중되는지도 함께 살펴볼 필요가 있다. 위닥스의 모발이식 비급여 진료비와 의원급 비급여 쏠림 현황 기사에서는 한 의원의 모발이식 비급여 진료비가 한 달 23억4373만원에 달한 사례와 함께, 의원급 보고대상 비급여 진료비의 상위 20%가 전체의 80.5%를 차지한 집중 현황을 살펴봤다.
실손보험에 가입돼 있다고 해서 모든 비급여 치료가 필요한 것은 아니다. 환자는 치료를 받기 전에 왜 필요한 치료인지, 몇 회가 필요한지, 총비용은 얼마인지, 다른 치료 방법은 없는지를 확인할 필요가 있다.

페이백 역시 단순 할인과 다르게 봐야 한다. 환자에게 진료비 일부를 돌려주거나 보험금 청구를 전제로 치료를 유도하면 의료적 필요보다 보험금 수령이 진료의 기준이 될 수 있기 때문이다.

도수치료 관리급여는 비급여 과잉진료를 줄일 수 있을까?

도수치료는 과잉 이용 우려가 큰 비급여 항목을 건강보험 체계 안에서 관리하는 관리급여 대상에 포함됐다. 관리급여는 가격과 진료 기준을 정하고 이용 현황을 지속적으로 관리하는 제도다.

보건복지부의 도수치료 관리급여 기준에 따르면 도수치료 수가는 1회 4만3850원이며 환자 본인부담률은 95%다. 주 2회 이내, 연간 총 15회를 기본으로 하며 수술이나 골절 이후 관절 구축·강직 등 뚜렷한 의학적 사유가 있는 경우 의사의 판단에 따라 연간 총 24회까지 인정할 수 있다.

관리급여는 가격과 횟수를 일정한 기준 안에서 관리한다는 점에서 의미가 있다. 다만 가격을 정하는 것만으로 과잉진료나 페이백 문제가 모두 해결되는 것은 아니다. 치료 필요성을 판단하는 과정과 실손보험 구조, 의료기관의 진료 행태까지 함께 관리돼야 하기 때문이다.

비급여 진료를 받을 때 가장 중요한 기준은 보험 가입 여부가 아니라 치료의 의학적 필요성이다. 치료명과 목적, 예상 횟수, 총비용, 건강보험 적용 여부, 실손보험 보장 범위를 각각 확인하는 것이 불필요한 의료비 지출을 줄이는 출발점이다.