용종절제술은 대장내시경 중 바로 할까? 용종이 보여도 바로 제거하지 않는 경우

대장내시경에서 용종이 보이면 모두 바로 제거할까?

대장내시경에서 용종이 발견됐다고 모두 검사 당일 제거하는 것은 아닙니다. 용종절제술은 병변의 크기와 모양, 위치, 환자의 출혈 위험, 완전 절제 가능성을 함께 고려해 결정합니다.

작고 제거하기 쉬운 용종은 검사 중 바로 절제하는 경우가 많습니다. 반면 넓게 퍼진 병변이나 접근이 까다로운 위치의 용종은 별도의 절제 계획이 필요할 수 있습니다.

중요한 것은 발견 즉시 제거했는지보다 해당 병변을 안전하고 충분하게 제거할 수 있는지입니다. 따라서 당일 제거 여부만으로 용종의 위험성을 판단하기는 어렵습니다.

작은 용종은 검사 중 바로 제거하는 경우가 많습니다

크기가 작은 대장용종은 안전하고 완전한 제거가 가능하다고 판단되면 대장내시경 중 바로 절제하는 경우가 많습니다.

유럽소화기내시경학회(ESGE)의 2024년 가이드라인에서는 5mm 이하의 미세 용종과 6~9mm의 작은 용종에 대해 주변 정상 조직 일부를 포함한 절제를 권고합니다.

다만 작은 용종의 당일 절제도 환자의 상태에 따라 달라집니다. 항혈전제 복용과 관련된 출혈 위험을 추가로 평가해야 하거나 시술 여건이 충분하지 않다면 제거 시점을 조정할 수 있습니다.

용종의 크기가 작더라도 표면에서 깊은 조직 침범이 의심되는 소견이 나타난다면 일반적인 작은 용종과 다른 평가가 필요합니다.

큰 용종은 크기만으로 당일 제거 여부를 결정하지 않습니다

큰 대장용종은 절제 범위가 넓고 시술 난도가 높아질 수 있어 병변에 적합한 방법을 미리 계획해야 하는 경우가 있습니다.

미국 대장암 다학제 태스크포스의 2020년 권고안에서는 크기가 20mm 이상인 줄기가 없는 대장용종에 내시경점막절제술(EMR)을 우선 고려하고, 고난도 절제 경험이 있는 의료진이 관리하도록 권고합니다.

그러나 20mm는 특정 병변의 절제 방법과 난도를 판단하는 기준이지, 당일 제거 여부를 나누는 절대적인 경계는 아닙니다.

20mm보다 작은 용종이라도 복잡한 형태이거나 깊은 침범이 의심되면 추가 평가가 필요할 수 있습니다. 반대로 크기가 20mm 이상이어도 적절한 장비와 경험, 시술 환경이 갖춰졌다면 내시경 절제가 가능합니다.

용종의 모양과 표면 변화도 절제 계획에 영향을 줍니다

용종의 모양과 표면 변화는 병변을 어떤 방법으로 제거할지, 추가적인 평가가 필요한지를 결정하는 중요한 정보입니다.

줄기가 있는 용종은 줄기의 굵기와 혈관 상태에 따라 출혈 위험이 달라질 수 있습니다. 반면 넓고 평평하게 퍼진 용종은 병변의 전체 범위와 경계를 충분히 확인해야 합니다.

표면에 뚜렷한 함몰이나 궤양, 불규칙한 구조가 관찰된다면 깊은 조직 침범 가능성을 평가해야 합니다. 이러한 소견은 단순히 용종이 크다는 사실과는 다른 판단 요소입니다.

따라서 같은 크기의 용종이라도 내시경에서 관찰되는 형태와 표면 특징에 따라 당일 절제 또는 추가 평가 계획이 달라질 수 있습니다.

장벽이 얇거나 접근하기 어려운 부위는 더 신중하게 확인합니다

대장용종이 장벽 손상 위험이 상대적으로 높거나 내시경 접근이 어려운 부위에 있다면 안전한 시야와 기구 조작이 가능한지 확인해야 합니다.

대장은 위치에 따라 장벽의 두께와 구조가 다릅니다. 특히 오른쪽 대장에서는 일부 절제 방법에 따른 깊은 조직 손상과 출혈 위험을 주의해야 합니다.

충수 입구 주변이나 회맹판, 장의 굴곡 부위는 용종의 경계를 충분히 관찰하거나 기구를 안정적으로 접근시키기 어려울 수 있습니다.

이러한 위치에 있다고 반드시 절제가 불가능한 것은 아닙니다. 다만 병변의 범위와 접근 난도에 따라 전문적인 내시경 절제를 별도로 계획할 수 있습니다.

항응고제·항혈소판제 복용 여부는 반드시 확인해야 합니다

항응고제나 항혈소판제를 복용하는 환자는 용종절제술에 따른 출혈 위험과 약물 중단으로 발생할 수 있는 혈전 위험을 함께 평가해야 합니다.

항혈전제는 혈액 응고 과정에 영향을 주지만, 복용 중이라는 이유만으로 모든 용종절제술을 미뤄야 하는 것은 아닙니다. 약물 종류와 복용 목적, 예정된 시술의 출혈 위험에 따라 관리 방법이 달라집니다.

2024년 국제소화기내시경네트워크(IDEN) 합의 지침에서도 내시경 시술의 출혈 위험과 항혈전제 중단에 따른 혈전색전증 위험을 함께 고려하도록 권고합니다.

특히 심장 스텐트 시술이나 뇌졸중, 혈전증 등의 병력이 있다면 약물을 임의로 중단해서는 안 됩니다. 복용약 조정은 시술 종류와 환자의 혈전 위험 등을 고려해 관련 의료진이 결정해야 합니다.

여러 개의 용종이 발견되면 한 번에 모두 제거할 수 있을까?

대장내시경에서 여러 개의 용종이 발견돼도 각각의 절제 위험이 낮고 시술 조건이 적절하다면 한 번에 제거할 수 있습니다.

작은 용종이 여러 개 있더라도 안전하게 접근하고 제거할 수 있다면 검사 중 절제가 가능합니다. 반면 큰 병변이 포함되거나 예상 절제 범위가 넓다면 일부를 먼저 제거하고 나머지는 별도로 계획할 수 있습니다.

여러 용종을 제거할 때는 개수뿐 아니라 각각의 위치와 크기, 전체 시술 시간, 출혈과 장벽 손상 위험을 함께 고려해야 합니다.

따라서 용종이 여러 개라는 사실 자체가 당일 절제를 제한하는 기준은 아닙니다.

조직검사만 하고 절제는 나중에 계획하는 경우도 있습니다

대장내시경에서 깊은 조직 침범이 의심되는 병변은 조직검사를 고려할 수 있지만, 당일 제거하지 않은 모든 용종에 조직검사가 필요한 것은 아닙니다.

일부 병변은 표면의 불규칙한 변화와 확대 영상 소견 등을 통해 침범 가능성을 평가합니다. 특히 깊은 점막하 침범이 강하게 의심되는 줄기가 없는 병변에서는 의심 부위의 조직검사와 추가 치료 계획을 고려할 수 있습니다.

반대로 향후 전문적인 내시경 절제가 가능한 병변에서는 불필요한 조직검사를 피하는 경우도 있습니다. 조직검사로 생긴 섬유화가 이후 병변을 들어 올리거나 절제하는 과정을 어렵게 만들 수 있기 때문입니다.

따라서 조직검사를 먼저 하는 것이 항상 안전하거나 정확한 순서인 것은 아닙니다. 병변의 내시경 소견과 후속 절제 계획에 따라 조직검사 여부를 결정합니다.

큰 용종에서는 일반 용종절제술과 다른 방법이 필요할 수 있습니다

큰 대장용종이나 넓게 퍼진 병변은 일반적인 작은 용종절제술보다 전문적인 내시경 절제 방법이 필요할 수 있습니다.

내시경점막절제술(EMR)과 내시경점막하박리술(ESD)은 이러한 상황에서 고려되는 방법입니다. 어떤 방법이 적절한지는 병변의 형태와 침범 가능성, 조직을 한 덩어리로 제거해야 할 필요성 등에 따라 달라집니다.

특히 얕은 암 침범이 의심돼 정밀한 병리학적 평가가 중요한 경우에는 일괄 절제가 가능한 방법을 고려할 수 있습니다. 반면 깊은 침범이 의심된다면 내시경 절제만으로 충분할지 별도로 판단해야 합니다.

큰 용종이라고 반드시 ESD나 수술이 필요한 것은 아닙니다. 검사 당일 적절한 절제가 어렵다면 병변의 특성에 맞는 전문 절제를 계획할 수 있습니다.

용종절제술에서는 완전 절제와 일괄 절제를 구분해야 합니다

용종절제술에서는 병변을 남기지 않고 제거하는 완전 절제와 조직을 한 덩어리로 제거하는 일괄 절제를 구분해야 합니다.

완전 절제는 제거해야 할 병변이 남지 않도록 하는 것을 의미합니다. 일괄 절제는 병변을 여러 조각으로 나누지 않고 한 덩어리로 제거하는 방식입니다.

두 개념은 같지 않습니다. 일부 큰 양성 병변은 여러 조각으로 나누어 완전 절제를 목표로 할 수 있지만, 암의 얕은 침범이 의심되는 특정 병변에서는 절제 경계와 침범 깊이를 정확히 평가하기 위해 일괄 절제가 중요할 수 있습니다.

따라서 무조건 당일 제거하기보다 병변의 경계와 침범 가능성을 확인하고 적절한 절제 방법을 선택해야 합니다. 완전 절제가 어렵거나 병리 평가에 불리한 방식이라면 별도의 계획이 필요할 수 있습니다.

당일 제거하지 않았다고 곧바로 암을 의미하는 것은 아닙니다

대장내시경에서 용종을 발견했지만 검사 당일 제거하지 않았다고 해서 암이 확인됐거나 암일 가능성이 높다는 의미는 아닙니다.

당일 절제를 미루는 이유는 서로 다를 수 있습니다. 항혈전제 복용이나 시술 여건처럼 병변 외적인 조건 때문에 일정을 조정하기도 합니다.

반면 용종의 표면 변화나 깊은 침범 가능성 때문에 추가 평가가 필요한 경우도 있습니다. 이때는 단순히 제거를 미룬 것이 아니라 병변의 특성에 맞는 절제 또는 치료 방법을 결정하는 과정일 수 있습니다.

두 상황 모두 당일 제거하지 않았다는 결과는 같지만 판단의 이유는 다릅니다. 따라서 검사 결과를 확인할 때는 미제거 사유와 향후 평가 및 절제 계획을 함께 확인해야 합니다.

용종절제술은 크기·모양·위치와 완전 절제 가능성을 함께 판단합니다

용종절제술은 대장내시경에서 용종이 발견됐다고 무조건 바로 시행하는 처치가 아닙니다. 작은 용종은 검사 중 제거하는 경우가 많지만 큰 병변이나 복잡한 형태의 용종은 별도 계획이 필요할 수 있습니다.

당일 절제 여부는 병변의 크기와 모양, 위치, 복용 약물, 출혈 위험, 침범 가능성, 완전 절제 가능성을 종합해 결정합니다.

중요한 것은 용종을 얼마나 빨리 제거했는지가 아니라 해당 병변의 특성에 맞는 방법으로 안전하고 충분하게 제거할 수 있는지입니다.