개요
혈구탐식증후군(Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, HLH)은 면역체계가 비정상적으로 과도하게 활성화되면서 전신에 심한 염증반응이 발생하는 생명을 위협할 수 있는 고염증성 질환이다. 주로 T림프구와 대식세포의 활성 조절에 이상이 생기며, 다량의 염증성 사이토카인이 생성되어 혈액세포와 간, 비장, 골수, 중추신경계 등 여러 장기에 손상을 일으킬 수 있다.
혈구탐식이란 활성화된 대식세포가 적혈구와 백혈구, 혈소판 또는 그 전구세포를 포식하는 현상을 말한다. 이러한 현상은 혈구탐식증후군에서 관찰될 수 있지만, 모든 환자에게 나타나는 것은 아니며 혈구탐식 소견만으로 질환을 확진할 수도 없다.
혈구탐식증후군은 유전적 면역조절 이상으로 발생하는 원발성과 감염, 악성종양, 자가면역질환 등의 영향으로 발생하는 이차성으로 구분할 수 있다. 고열과 혈구감소증, 간비장비대, 응고장애 및 장기기능 이상 등이 나타날 수 있으며, 신속한 진단과 치료가 중요하다.
혈구탐식증후군의 주요 특징
과도한 면역 활성화
세포독성 T림프구와 대식세포 등의 면역반응이 정상적으로 조절되지 않아 심한 전신 염증이 발생한다.
고사이토카인혈증
인터페론 감마와 인터루킨 등 여러 염증성 사이토카인의 생성이 증가할 수 있다.
혈구감소증
적혈구와 백혈구, 혈소판 중 하나 이상의 혈구계열에서 감소가 나타날 수 있다.
다장기 침범
간과 비장, 골수, 중추신경계 및 폐 등 여러 장기에 영향을 줄 수 있다.
급격한 진행 가능성
일부 환자에서는 짧은 기간에 장기부전과 생명을 위협하는 상태로 진행할 수 있다.
혈구탐식증후군의 발생 기전
혈구탐식증후군은 면역세포의 활성화와 억제 사이의 균형이 무너져 발생한다.
세포독성 기능 이상
일부 환자에서는 자연살해세포와 세포독성 T림프구가 표적세포를 제거하는 기능에 장애가 발생한다.
지속적인 항원 자극
감염이나 종양 등으로 면역세포에 대한 자극이 지속될 수 있다.
T림프구 과활성화
활성화된 T림프구가 다량의 염증성 신호물질을 생성한다.
대식세포 활성화
대식세포가 과도하게 활성화되면서 염증반응과 혈구탐식 현상에 관여한다.
사이토카인 폭풍
여러 염증성 사이토카인이 급격하게 증가하여 혈관과 조직에 손상을 일으킬 수 있다.
장기기능 장애
지속적인 전신 염증은 간기능 이상과 응고장애, 신경계 이상 및 다장기부전으로 이어질 수 있다.
혈구탐식증후군의 분류
혈구탐식증후군은 발생 배경에 따라 원발성과 이차성으로 구분한다.
원발성 혈구탐식증후군
주로 면역세포의 세포독성 기능과 관련된 유전자 이상으로 발생하며, 가족성 혈구탐식림프조직구증 등이 포함된다.
이차성 혈구탐식증후군
감염과 악성종양, 자가면역질환, 면역억제 상태 등 다양한 상황과 관련하여 발생할 수 있다.
대식세포활성화증후군
일부 전신성 자가염증질환과 류마티스질환에서 발생하는 심한 고염증성 상태로, 혈구탐식증후군과 밀접한 관련이 있다.
분류의 중첩
유전적 소인이 있는 환자에게 감염 등의 유발요인이 작용할 수 있으므로 원발성과 이차성의 구분이 항상 명확한 것은 아니다.
원발성 혈구탐식증후군
원발성 혈구탐식증후군은 주로 유전적 면역조절 이상과 관련된 질환군이다.
가족성 혈구탐식림프조직구증
가족성 HLH는 세포독성 림프구의 과립 분비와 표적세포 제거 기능에 관여하는 유전자 이상으로 발생할 수 있다.
관련 유전자
PRF1과 UNC13D, STX11, STXBP2 등의 유전자 변이가 대표적으로 알려져 있다.
발병 시기
영아기와 소아기에 발병하는 경우가 많지만 청소년기나 성인기에 발견되기도 한다.
유전 양상
대표적인 가족성 HLH 유형은 상염색체 열성으로 유전된다.
치료
염증을 조절하는 치료와 함께 환자의 상태 및 유전적 원인에 따라 조혈모세포이식을 고려할 수 있다.
이차성 혈구탐식증후군
이차성 혈구탐식증후군은 특정 질환이나 면역 자극과 관련하여 발생하는 고염증성 상태다.
감염 관련
바이러스와 세균, 진균 및 기생충 감염이 유발요인으로 작용할 수 있다.
악성종양 관련
특히 일부 림프종과 백혈병 등 혈액암에서 발생할 수 있다.
자가면역질환 관련
전신홍반루푸스와 성인형 스틸병 등에서 발생할 수 있다.
면역억제 상태
장기이식이나 면역억제 치료 등과 관련된 감염 또는 면역조절 이상이 영향을 줄 수 있다.
치료 원칙
유발질환에 대한 치료와 과도한 면역반응을 억제하는 치료를 환자의 중증도에 맞추어 시행한다.
혈구탐식증후군과 바이러스 감염
바이러스 감염은 혈구탐식증후군의 중요한 유발요인 중 하나다.
엡스타인-바 바이러스
엡스타인-바 바이러스(EBV)는 감염 관련 HLH의 대표적인 원인 중 하나다.
거대세포바이러스
거대세포바이러스(CMV) 감염도 일부 환자에서 HLH와 관련될 수 있다.
기타 바이러스
인플루엔자 바이러스와 여러 다른 바이러스 감염에서도 HLH가 보고되었다.
면역반응의 지속
바이러스 감염에 대한 면역반응이 적절히 종료되지 않으면 심한 염증 상태가 지속될 수 있다.
진단
감염 병력과 임상 양상에 따라 바이러스 핵산검사와 혈청검사 등을 시행할 수 있다.
혈구탐식증후군과 악성종양
악성종양 관련 혈구탐식증후군은 특히 성인에서 중요한 임상적 문제다.
림프종
T세포 림프종과 자연살해세포 관련 림프종을 포함한 일부 림프종에서 발생할 수 있다.
백혈병
일부 급성백혈병 및 다른 혈액암과 관련될 수 있다.
종양 관련 염증
종양세포와 면역세포의 상호작용으로 과도한 염증반응이 유도될 수 있다.
감염의 동반
암 환자는 면역기능 저하와 감염 등 여러 유발요인을 동시에 가질 수 있다.
치료
원인 종양에 대한 치료와 HLH의 염증 조절 치료를 함께 고려해야 한다.
혈구탐식증후군과 대식세포활성화증후군
대식세포활성화증후군(Macrophage Activation Syndrome, MAS)은 주로 특정 류마티스질환이나 자가염증질환과 관련하여 발생하는 심한 전신 고염증성 상태다.
관련 질환
전신형 소아특발성관절염과 성인형 스틸병, 전신홍반루푸스 등에서 발생할 수 있다.
면역세포 활성화
T림프구와 대식세포의 과도한 활성화가 중요한 역할을 한다.
임상 증상
지속적인 발열과 혈구감소증, 간기능 이상 및 응고장애 등이 나타날 수 있다.
HLH와의 관계
MAS는 일반적으로 류마티스질환과 관련된 이차성 HLH의 한 형태로 이해된다.
진단과 치료
기저질환과 임상 상태에 따라 적절한 진단기준 및 면역조절 치료를 적용한다.
혈구탐식증후군의 주요 증상
혈구탐식증후군의 증상은 염증의 정도와 침범된 장기에 따라 다양하게 나타난다.
지속적인 고열
뚜렷한 원인이 확인되지 않거나 치료에도 지속되는 고열이 나타날 수 있다.
심한 피로감
전신 염증과 빈혈 등에 의해 피로감과 쇠약감이 발생할 수 있다.
간비장비대
간과 비장이 커지면서 복부 팽만감이나 불편감이 나타날 수 있다.
출혈 경향
혈소판감소증과 응고장애로 멍과 점상출혈, 점막출혈 등이 발생할 수 있다.
황달
간기능 장애가 발생하면 피부와 눈의 흰자위가 노랗게 변할 수 있다.
의식 변화
중추신경계가 침범되면 의식 저하와 경련 등 신경학적 증상이 나타날 수 있다.
혈구탐식증후군과 혈구감소증
혈구감소증은 혈액 내 적혈구와 백혈구, 혈소판의 수가 감소하는 상태다.
빈혈
적혈구가 감소하면 피로감과 창백함, 숨참 등이 나타날 수 있다.
호중구감소증
호중구 수가 감소하면 일부 감염에 대한 방어능력이 저하될 수 있다.
혈소판감소증
혈소판이 감소하면 출혈 위험이 증가할 수 있다.
발생 기전
염증성 사이토카인에 의한 조혈 억제와 혈구의 파괴 및 소모, 비장 내 혈구 포획 등이 복합적으로 관여한다.
혈구탐식 현상
대식세포가 혈액세포를 포식하는 현상이 관찰될 수 있지만 혈구감소증의 유일한 원인은 아니다.
혈구탐식증후군과 사이토카인 폭풍
사이토카인 폭풍(Cytokine Storm)은 면역세포가 과도하게 활성화되면서 여러 염증성 사이토카인이 비정상적으로 증가하는 현상이다.
인터페론 감마
인터페론 감마(IFN-γ)는 HLH의 면역병태생리에서 중요한 역할을 하는 사이토카인이다.
인터루킨-1
IL-1 관련 신호는 일부 HLH와 MAS의 염증반응에 관여한다.
인터루킨-6
IL-6는 전신 염증과 급성기 반응에 영향을 줄 수 있다.
종양괴사인자
TNF는 면역세포 활성화와 조직 염증에 관여한다.
장기 손상
과도한 사이토카인 반응은 혈관 기능 이상과 응고장애, 간손상 및 다장기부전을 유발할 수 있다.
혈구탐식증후군과 페리틴
페리틴(Ferritin)은 체내 철 저장과 관련된 단백질로, 염증반응이 발생하면 혈중 농도가 증가할 수 있다.
페리틴 증가
혈구탐식증후군에서는 혈청 페리틴이 크게 증가하는 경우가 흔하다.
진단적 의미
페리틴 상승은 HLH를 의심하는 중요한 단서 중 하나다.
비특이적 소견
페리틴은 중증 감염과 간질환, 악성종양 등에서도 증가할 수 있다.
수치 변화
반복적인 페리틴 측정은 질환의 경과와 치료 반응을 평가하는 데 도움이 될 수 있다.
검사 해석
페리틴 수치만으로 HLH를 확진하거나 배제할 수는 없다.
혈구탐식증후군과 중성지방
혈구탐식증후군에서는 혈중 중성지방이 증가할 수 있다.
염증성 대사 변화
염증성 사이토카인은 지질 대사와 중성지방 처리 과정에 영향을 줄 수 있다.
고중성지방혈증
혈중 중성지방 농도 상승은 HLH의 진단 평가에 활용되는 소견 중 하나다.
다른 원인
당뇨병과 약물, 간질환 및 다른 대사질환에서도 중성지방이 증가할 수 있다.
검사 해석
중성지방 수치는 다른 검사 결과와 함께 평가해야 한다.
혈구탐식증후군과 피브리노겐
피브리노겐(Fibrinogen)은 혈액응고에 필요한 단백질로, 주로 간에서 생성된다.
피브리노겐 감소
혈구탐식증후군에서는 피브리노겐 수치가 감소할 수 있다.
응고장애
피브리노겐 감소와 혈소판감소증 등은 출혈 위험을 증가시킬 수 있다.
간기능 이상
심한 간손상은 응고인자의 생성에 영향을 줄 수 있다.
파종성혈관내응고
중증 환자에서는 파종성혈관내응고(DIC)가 동반될 수 있다.
검사
피브리노겐과 프로트롬빈시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간 등 응고검사를 시행할 수 있다.
혈구탐식증후군의 진단기준
혈구탐식증후군의 진단에는 임상 양상과 혈액검사, 면역기능검사 및 유전검사 등이 활용된다.
HLH-2004 진단기준
HLH 관련 분자유전학적 진단이 확인되거나, 정해진 8가지 항목 중 5가지 이상을 충족하면 진단기준에 부합한다.
발열
체온 38.5℃ 이상의 발열이 진단 항목에 포함된다.
비장비대
비장이 커지는 소견이 포함된다.
혈구감소증
말초혈액에서 두 가지 이상의 혈구계열이 감소하는 소견이 포함된다.
고중성지방혈증 또는 저피브리노겐혈증
공복 중성지방 265mg/dL 이상 또는 피브리노겐 150mg/dL 이하가 해당 항목의 기준이다.
혈구탐식 소견
골수나 비장, 림프절 등에서 혈구탐식 현상이 관찰될 수 있다.
자연살해세포 활성도 감소
자연살해세포의 세포독성 기능이 감소하거나 확인되지 않는 소견이 포함된다.
페리틴 증가
혈청 페리틴 500ng/mL 이상이 진단 항목에 포함된다.
가용성 CD25 증가
가용성 인터루킨-2 수용체(sCD25)가 2,400U/mL 이상인 소견이 포함된다.
이 기준은 주로 소아 HLH 연구를 기반으로 개발되었으며, 성인 환자에서는 임상 상황과 추가 평가도 중요하다. 중증 환자에서는 모든 항목이 충족될 때까지 치료를 지연해서는 안 된다.
혈구탐식증후군과 HScore
HScore는 주로 성인에서 반응성 혈구탐식증후군의 가능성을 평가하기 위해 개발된 임상 점수체계다.
면역억제 상태
기저 면역억제 상태를 평가 항목에 포함한다.
체온
발열의 정도를 평가한다.
장기비대
간비대와 비장비대의 유무를 확인한다.
혈구감소증
감소한 혈구계열의 수를 평가한다.
혈액검사
페리틴과 중성지방, 피브리노겐 및 AST 등의 검사 결과를 반영한다.
골수 소견
골수에서 혈구탐식 현상이 관찰되는지 평가한다.
임상적 활용
점수가 높을수록 반응성 HLH의 가능성이 높아지는 것으로 해석하지만, 점수만으로 확진하거나 배제할 수는 없다.
혈구탐식증후군과 골수검사
골수검사는 혈구탐식증후군이 의심되는 환자에서 혈액세포의 생성 상태와 혈구탐식 소견, 기저 혈액질환 등을 평가하기 위해 시행할 수 있다.
골수흡인검사
골수세포를 채취하여 현미경으로 세포 형태를 관찰한다.
골수조직검사
골수의 조직 구조와 세포 분포, 침윤성 질환 등을 평가한다.
혈구탐식 현상
대식세포가 적혈구와 백혈구, 혈소판 또는 전구세포를 포식하는 소견이 관찰될 수 있다.
기저질환 평가
백혈병과 림프종 등 혈액질환의 동반 여부를 확인하는 데 도움이 될 수 있다.
검사의 한계
골수에서 혈구탐식이 관찰되지 않아도 HLH를 배제할 수 없으며, 다른 질환에서도 혈구탐식 현상이 나타날 수 있다.
혈구탐식증후군과 자연살해세포
자연살해세포(Natural Killer Cell, NK Cell)는 감염세포와 일부 종양세포를 제거하는 선천면역 림프구다.
세포독성 기능
자연살해세포는 퍼포린과 그랜자임 등 세포독성 관련 물질을 이용하여 표적세포를 제거한다.
원발성 HLH
일부 유전성 HLH에서는 세포독성 과립의 분비 또는 기능에 이상이 발생한다.
면역반응 조절 실패
표적세포 제거가 제대로 이루어지지 않으면 면역 자극이 지속될 수 있다.
NK세포 활성도 검사
일부 환자에서 NK세포의 세포독성 기능을 평가한다.
검사의 한계
NK세포 기능검사 결과는 검사 방법과 환자 상태의 영향을 받으므로 다른 진단 소견과 함께 해석해야 한다.
혈구탐식증후군과 간기능 이상
혈구탐식증후군에서는 간이 침범되어 다양한 간기능 이상이 나타날 수 있다.
간효소 상승
AST와 ALT 등 간효소 수치가 증가할 수 있다.
빌리루빈 증가
간기능 장애나 담즙정체 등으로 빌리루빈이 증가할 수 있다.
간비대
염증과 면역세포 침윤 등에 의해 간이 커질 수 있다.
응고인자 생성 감소
심한 간손상은 혈액응고에 필요한 단백질의 생성에 영향을 줄 수 있다.
간부전
중증 환자에서는 심한 간기능 장애와 간부전이 발생할 수 있다.
혈구탐식증후군과 중추신경계 침범
혈구탐식증후군은 뇌와 척수 등 중추신경계를 침범할 수 있다.
의식 변화
혼돈과 졸림, 의식 저하 등이 나타날 수 있다.
경련
일부 환자에서 발작이 발생할 수 있다.
신경학적 이상
운동기능 이상과 보행장애, 뇌신경 증상 등이 나타날 수 있다.
뇌 MRI
중추신경계 침범이 의심되면 뇌 MRI 등을 시행할 수 있다.
뇌척수액 검사
환자 상태에 따라 뇌척수액의 세포 수와 단백질, 감염 여부 등을 평가할 수 있다.
치료
중추신경계 침범 여부와 중증도에 따라 전신치료와 추가적인 치료를 고려한다.
혈구탐식증후군과 패혈증의 차이
혈구탐식증후군과 패혈증은 모두 심한 전신 염증과 장기기능 장애를 일으킬 수 있어 임상적으로 구별이 어려운 경우가 있다.
혈구탐식증후군
면역조절 이상으로 과도한 면역 활성화가 발생하는 고염증성 질환이다.
패혈증
감염에 대한 숙주의 조절되지 않은 반응으로 생명을 위협하는 장기기능 장애가 발생하는 상태다.
공통 증상
발열과 저혈압, 혈구감소증, 응고장애 및 다장기부전 등이 나타날 수 있다.
감별 단서
현저한 페리틴 증가와 지속적인 혈구감소증, 저피브리노겐혈증 및 비장비대 등은 HLH를 의심하는 데 도움이 될 수 있다.
동시 발생
중증 감염이 HLH를 유발할 수 있으므로 패혈증과 HLH가 동시에 존재할 수도 있다.
혈구탐식증후군의 치료 원칙
혈구탐식증후군은 신속한 진단과 치료가 필요한 중증 질환이다.
과도한 염증 억제
코르티코스테로이드 등 면역반응을 억제하는 약물을 사용할 수 있다.
원인질환 치료
감염과 악성종양, 자가면역질환 등 유발요인을 확인하고 적절히 치료한다.
세포독성 치료
중증도와 질환 유형에 따라 에토포시드 기반 치료를 고려할 수 있다.
표적 면역치료
일부 환자에서는 특정 사이토카인이나 면역 신호를 표적으로 하는 치료가 고려된다.
조혈모세포이식
가족성 HLH 등 일부 환자에서 장기적인 질환 조절을 위해 조혈모세포이식이 필요할 수 있다.
집중치료
호흡부전과 순환부전, 출혈 및 다장기부전이 발생하면 중환자실 치료가 필요할 수 있다.
혈구탐식증후군과 덱사메타손
덱사메타손(Dexamethasone)은 강력한 항염증 및 면역억제 작용을 가진 글루코코르티코이드 약물이다.
염증 억제
면역세포의 활성화와 염증성 사이토카인 생성 등을 억제한다.
HLH 치료
일부 HLH 치료 프로토콜에서 중요한 약물로 사용된다.
중추신경계 침범
덱사메타손은 중추신경계 침범이 있는 일부 환자의 치료에도 활용된다.
부작용
감염 위험 증가와 고혈당, 근력 저하 및 위장관 합병증 등이 발생할 수 있다.
치료 관리
투여량과 기간은 질환의 중증도 및 치료 반응에 따라 의료진이 결정한다.
혈구탐식증후군과 에토포시드
에토포시드(Etoposide)는 토포이소머레이스 II를 억제하는 세포독성 약물로, 일부 중증 HLH 치료에 사용된다.
작용기전
DNA 복제와 관련된 효소 기능을 억제하여 세포 증식에 영향을 준다.
면역세포 조절
과도하게 활성화된 일부 면역세포를 감소시키는 데 관여할 수 있다.
치료 프로토콜
HLH-94와 HLH-2004 등 일부 치료 프로토콜에서 사용된다.
부작용
골수억제와 감염, 점막염 및 간기능 이상 등이 발생할 수 있다.
투여 결정
치료 필요성과 위험을 평가하여 혈액종양 전문의 등 의료진이 투여 여부를 결정한다.
혈구탐식증후군과 표적 면역치료
혈구탐식증후군에서는 과도한 면역반응을 조절하기 위한 표적치료가 연구되거나 일부 환자에게 사용되고 있다.
인터페론 감마 억제
에마팔루맙(Emapalumab)은 인터페론 감마를 표적으로 하는 단클론항체로, 일부 국가에서 특정 원발성 HLH 환자에게 허가되어 있다.
인터루킨-1 억제
아나킨라(Anakinra)는 IL-1 수용체 길항제로, 일부 MAS 및 이차성 HLH 환자에서 고려될 수 있다.
JAK 억제
룩소리티닙(Ruxolitinib) 등 JAK 억제제는 일부 HLH 환자에서 연구되거나 제한적으로 사용된다.
치료 선택
표적치료의 적응증과 근거 수준은 HLH의 유형 및 환자 상태에 따라 다르다.
허가 및 접근성
약물의 국내 허가 여부와 보험 적용 여부는 별도로 확인해야 한다.
혈구탐식증후군과 조혈모세포이식
조혈모세포이식(Hematopoietic Stem Cell Transplantation)은 일부 혈구탐식증후군 환자에서 장기적인 질환 조절을 위해 시행하는 치료다.
원발성 HLH
가족성 HLH 등 일부 유전성 질환에서는 동종 조혈모세포이식이 근본적인 치료 방법이 될 수 있다.
재발성 또는 난치성 질환
일부 재발성·난치성 HLH 환자에서도 이식을 고려할 수 있다.
이식 전 질환 조절
이식 전 과도한 염증반응과 장기기능 장애를 가능한 범위에서 조절하는 것이 중요하다.
이식 관련 위험
감염과 이식편대숙주병, 장기독성 등 합병증이 발생할 수 있다.
개별화된 결정
이식 여부는 유전적 원인과 질환 경과, 치료 반응 및 환자의 전신 상태를 고려하여 결정한다.
혈구탐식증후군의 예후
혈구탐식증후군의 예후는 원인과 중증도, 진단 시점 및 치료 반응에 따라 크게 달라진다.
조기 진단
질환을 조기에 의심하고 적절한 치료를 시작하는 것이 중요하다.
원인질환
감염과 악성종양, 유전성 질환 등 발생 원인에 따라 치료와 예후가 달라진다.
장기기능 장애
간부전과 호흡부전, 중추신경계 침범 및 다장기부전은 중증도를 높이는 요인이다.
치료 반응
발열과 혈구감소증, 페리틴 및 간기능 수치 등의 변화로 치료 경과를 평가한다.
재발 가능성
일부 환자에서는 치료 후에도 재발할 수 있어 지속적인 추적관찰이 필요하다.
혈구탐식증후군의 진료와 주의사항
혈구탐식증후군은 일반적인 감염이나 염증질환과 증상이 비슷할 수 있으나 빠르게 악화될 가능성이 있어 신속한 전문 진료가 중요하다.
지속적인 고열
원인이 명확하지 않은 고열이 지속되고 혈구감소증 등이 동반되면 추가 평가가 필요하다.
심한 전신 증상
의식 변화와 호흡곤란, 출혈 및 심한 쇠약감 등이 나타나면 즉시 응급진료를 받아야 한다.
혈액검사 이상
페리틴의 현저한 증가와 혈구감소증, 간기능 이상 등이 함께 나타나면 HLH 가능성을 평가할 수 있다.
전문 진료
혈액종양내과와 소아혈액종양과, 감염내과 및 류마티스내과 등 관련 전문 진료과의 협력이 필요할 수 있다.
자가치료 금지
혈구탐식증후군은 건강기능식품이나 일반적인 자가관리만으로 치료할 수 있는 질환이 아니다.
혈구탐식증후군은 면역세포의 과도한 활성화로 심한 전신 염증과 혈구감소증, 간비장비대 및 장기기능 장애가 발생할 수 있는 중증 질환이다. 원발성 유전질환 또는 감염과 악성종양, 자가면역질환 등의 영향으로 발생하며, 페리틴 증가와 혈구감소증 등 여러 임상 및 검사 소견을 종합하여 진단한다. 조기 진단과 원인질환 치료, 적절한 면역조절 치료가 중요하다.