[우울증 대안치료 로드맵 8편] 난치성 우울증 치료 방법은? Deep TMS·에스케타민·ECT 차이

우울증 치료를 이어가다 보면 항우울제를 바꾸거나 용량을 조절했는데도 증상이 충분히 줄지 않는 경우가 있습니다. 이후 Deep TMS나 에스케타민, ECT 같은 치료를 알아보다 보면 어떤 치료가 더 효과적인지, 무엇을 먼저 해야 하는지 혼란스러울 수 있습니다.

난치성 우울증은 흔히 치료저항성우울증(Treatment-Resistant Depression, TRD)과 함께 설명됩니다. 하지만 단순히 약이 잘 듣지 않는다는 사실만으로 판단하지는 않습니다.

기존 항우울제 치료가 충분했는지, 어떤 증상이 좋아지고 무엇이 남아 있는지, 불안이나 수면장애 같은 다른 문제가 함께 있는지를 다시 확인하면서 이후 치료 방향을 정리합니다.

여기까지 왔다면, 난치성 우울증 치료에서 알아둘 핵심

난치성 우울증에서는 먼저 충분한 용량과 기간의 항우울제 치료가 이루어졌는지를 확인합니다. 부작용이나 복용 문제 때문에 치료를 충분히 유지하기 어려웠던 경우도 치료 반응을 평가할 때 함께 살펴봐야 합니다.

양극성 장애나 불안장애, 수면장애, 신체질환처럼 우울 증상이나 치료 반응에 영향을 줄 수 있는 요인이 있는지도 확인합니다.

이후에는 약물 조정이나 강화요법뿐 아니라 Deep TMS 같은 비약물적 뇌 자극 치료, 에스케타민 같은 다른 기전의 약물치료가 논의될 수 있습니다. 증상이 매우 심하거나 다른 치료에 반응이 제한적인 경우에는 ECT를 포함한 추가 치료가 검토될 수 있습니다.

중요한 것은 치료를 하나씩 소진하는 것이 아니라 각각의 치료에서 어떤 변화가 있었는지를 바탕으로 전체 치료 계획을 다시 조정하는 것입니다.

Deep TMS·에스케타민·ECT는 어떻게 다를까요?

세 치료는 모두 우울증 치료 과정에서 논의될 수 있지만 치료 방식과 관리 과정이 서로 다릅니다.

이 표는 어느 치료가 더 강하거나 효과가 좋은지를 판단하는 기준이 아닙니다.

Deep TMS는 자기장을 이용하고, 에스케타민은 약리 작용을 이용하며, ECT는 전신마취 아래 전기 자극을 이용합니다. 따라서 현재 증상과 이전 치료 반응, 신체 상태에 따라 각각의 적합성을 따로 판단해야 합니다.

Deep TMS는 어떻게 진행될까요?

Deep TMS는 머리 밖에 위치한 코일에서 자기장을 발생시켜 뇌 안에 전기장을 유도하고, 이를 통해 신경 활동에 영향을 주는 비약물적 뇌 자극 치료입니다.

치료 전에는 자극 강도를 결정하기 위한 평가가 이뤄질 수 있습니다. 이후 머리에 장비를 위치시키고 정해진 위치와 강도에 따라 반복적인 자기 자극을 전달합니다.

Deep TMS는 일반적으로 마취나 절개 없이 시행됩니다. 다만 치료 부담이 전혀 없다는 뜻은 아닙니다. 자극 부위의 불편감이나 두통 등이 나타날 수 있고, 치료 전에는 발작 위험요인과 금속 또는 전자기기 삽입 여부 등을 확인해야 합니다.

또 Deep TMS의 자극 범위와 깊이가 일반 TMS와 다를 수 있지만 더 깊게 자극한다는 사실이 곧 더 좋은 치료 결과를 의미하는 것은 아닙니다.

Deep TMS의 치료 반응은 특정 한 회차만으로 판단하기보다 치료 과정에서 나타나는 우울감, 수면, 집중력, 활동량과 생활 기능의 변화를 함께 살펴봅니다.

에스케타민은 어떻게 진행될까요?

에스케타민은 Deep TMS와 달리 약물을 체내에 투여하는 치료입니다.

스프라바토는 에스케타민(esketamine) 성분의 비강분무제로, 미국 FDA에서는 성인 치료저항성우울증에 단독요법 또는 경구 항우울제와 함께 사용하는 치료로 허가되어 있습니다. 에스케타민은 NMDA 수용체 길항제로 분류되며 기존 경구 항우울제와는 다른 신경전달체계에 작용합니다.

다만 이를 기존 항우울제보다 더 강한 약이나 모든 사람에게 빠르게 효과가 나타나는 치료로 이해해서는 안 됩니다. 항우울 효과가 나타나는 세부 기전이 모두 규명된 것도 아닙니다.

미국 FDA 허가정보에서는 의료진의 감독 아래 투여하고, 투약 전후 혈압을 확인하도록 하고 있습니다. 진정이나 해리, 호흡억제 등이 나타날 수 있어 투약 후 최소 2시간 동안 상태를 관찰합니다.

어지러움, 메스꺼움, 진정, 해리, 혈압 상승, 두통 등이 나타날 수 있으며 미국 FDA 기준에서는 투약 당일 운전이나 기계 조작을 피하도록 안내합니다.

이러한 기준은 미국 FDA 허가정보를 바탕으로 한 설명이며 국내에서는 국내 허가사항과 실제 사용 기준을 별도로 확인해야 합니다.

ECT에 대한 오해와 실제는 다를 수 있습니다

ECT(Electroconvulsive Therapy)는 전기경련치료를 의미합니다. 이름 때문에 과거의 강압적이거나 거친 치료 모습을 떠올리는 경우가 있지만 현재 의료적 ECT는 전신마취와 근육 이완 등 의료적 관리 아래 시행됩니다.

NICE는 중증 우울증에서 빠른 치료 반응이 필요한 경우나 다른 치료가 성공적이지 않았을 때 ECT를 고려할 수 있다고 권고합니다.

따라서 ECT는 단순히 약과 Deep TMS, 에스케타민을 모두 시행한 뒤에만 사용하는 마지막 치료라고 보기는 어렵습니다.

오해 1. ECT는 의식이 있는 상태에서 강한 전기를 그대로 흘리는 치료다

현재 ECT는 전신마취와 근육 이완 등 의료적 관리 아래 시행됩니다.

오해 2. 다른 치료를 모두 해본 뒤에만 ECT를 받을 수 있다

반드시 그렇지는 않습니다. 다른 치료에 반응하지 않은 경우뿐 아니라 빠른 치료 반응이 필요한 중증 우울증에서도 검토될 수 있습니다.

오해 3. ECT는 부작용을 걱정할 필요가 없다

그렇지 않습니다. 전신마취와 관련된 위험뿐 아니라 기억력이나 인지 기능 변화 가능성 등을 함께 고려해야 합니다.

오해 4. ECT가 가장 강한 치료이므로 효과도 항상 가장 좋다

치료를 단순한 강도의 순서로 비교하는 것은 적절하지 않습니다. ECT는 특정 상황에서 중요한 선택지가 될 수 있지만 모든 우울증 환자에게 동일하게 적용되는 치료는 아닙니다.

나에게 맞는 치료는 어떻게 판단할까요?

Deep TMS, 에스케타민, ECT 가운데 어느 하나가 모든 난치성 우울증 환자에게 가장 좋은 치료라고 말하기는 어렵습니다.

먼저 지금까지 어떤 항우울제를 얼마나 사용했는지, 어느 정도의 변화가 있었는지, 부작용 때문에 중단한 치료가 있었는지를 정리할 필요가 있습니다.

현재 남아 있는 증상도 중요합니다. 우울감뿐 아니라 불안과 불면, 집중력 저하, 식사 문제, 활동 저하, 대인관계와 직업 기능 변화 등을 함께 살펴볼 수 있습니다.

증상의 중증도와 안전 문제 역시 치료 선택에 영향을 줍니다. 빠른 치료가 필요한 상황인지, 마취가 가능한 신체 상태인지, 약물 사용과 관련해 확인해야 할 문제가 있는지, TMS 시행에 영향을 줄 수 있는 금속·전자기기나 발작 위험요인이 있는지 등을 각각 확인합니다.

결국 치료 선택은 어떤 치료가 더 유명하거나 강한지를 비교하는 것이 아니라 현재 상태에서 어떤 치료의 이득과 부담이 적절한지를 판단하는 과정에 가깝습니다.

이러한 정보를 미리 정리해두면 전문의와 치료 방향을 논의할 때 각 치료의 특징과 부담을 비교하는 데 도움이 됩니다.

치료를 선택하기 전 정리해볼 항목

다음 항목은 특정 치료를 선택하기 위한 자가진단 기준이 아닙니다. 지금까지의 치료 과정과 현재 상태를 정리하는 데 참고할 수 있습니다.

□ 지금까지 사용한 항우울제와 치료 기간을 정리한다

□ Deep TMS나 다른 치료를 받았다면 치료 과정과 반응을 기록한다

□ 효과가 부족했던 치료와 부작용 때문에 중단한 치료를 구분한다

□ 현재 가장 심하게 남아 있는 증상이 무엇인지 정리한다

□ 불안·불면·양극성 장애 등 다른 문제가 함께 있는지 확인한다

□ 우울 증상으로 일상생활 기능이 어느 정도 영향을 받고 있는지 살펴본다

□ 현재 빠르게 개선해야 할 안전 문제가 있는지 확인한다

이러한 내용을 정리하면 특정 치료 이름을 먼저 정하고 맞춰가는 대신 현재 상태에서 어떤 치료 전략을 다시 검토해야 하는지를 보다 구체적으로 살펴볼 수 있습니다.

난치성 우울증 치료는 ‘다음 치료 하나’를 찾는 과정이 아닙니다

난치성 우울증 치료가 길어질수록 더 새로운 치료나 더 강한 치료를 찾고 싶은 마음이 생길 수 있습니다.

하지만 Deep TMS와 에스케타민, ECT는 서로 다른 원리와 치료 과정을 가진 방법입니다. 한 치료에 반응이 제한적이었다는 이유만으로 다른 치료가 반드시 효과가 있거나, 반대로 가능성이 없다고 단정할 수는 없습니다.

여러 치료를 거쳤다면 어떤 치료에서 무엇이 좋아졌고 무엇이 남아 있는지, 치료 반응을 방해하는 다른 문제가 있는지를 다시 살펴보는 과정이 필요합니다.

난치성 우울증의 치료 방향은 정해진 순서대로 치료를 하나씩 소진하는 것보다 증상과 생활 기능, 기존 치료 반응과 안전 요소를 바탕으로 전체 치료 계획을 다시 설계하는 과정으로 이해하는 것이 적절합니다.